Dados do Paciente:
Nome Completo
Data de Nascimento
Paciente apresenta comorbidade? NãoSim Se sim, quais?
Nos últimos 3 meses foi internado em alguma instituição de Saúde? NãoSim Se sim, qual data de internação? Qual instituição?
Canal de Retorno WhatsappE-mail Digite o canal:
Solicitante MédicoSecretáriaPaciente
Dados do Médico
CRM
Código TUSS de procedimento
Tipo de acomodação ApartamentoEnfermariaHospital DiaUTI Quantidade:
Tipo de acomodação 2 ApartamentoEnfermariaHospital DiaUTI Quantidade:
Tempo Previsto de Cirurgia Horas: Minutos:
Tipo de Anestesia RaquiGeralPeriduralSedaçãoBloqueioLocalOutros
Hemoterapia SimNão
OPMES Modelo: Fornecedor: Quantidade: Descrição do material:
Anexar solicitação médica (obrigatório para gravar a solicitação)
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